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腎性高血圧/腎血管性高血圧【じんせいこうけつあつじんけっかんせいこうけつあつ】

家庭医学館

じんせいこうけつあつじんけっかんせいこうけつあつ【腎性高血圧/腎血管性高血圧 Renal Hypertension / Renovascular Hypertension】
[どんな病気か]
[原因]
[検査と診断]
[治療]
[日常生活の注意]

[どんな病気か]
 腎性高血圧は、ふつう腎実質(じんじっしつ)の病変による高血圧をいいます。また、腎血管性高血圧という用語は、腎動脈の狭窄(きょうさく)による高血圧をさします。
 二次性高血圧(原因がはっきりしない本態性高血圧に対して、原因がある程度わかっている高血圧)の原因の約半数は、腎臓病によっておこるものです。これは、全高血圧症患者の2~5%にあたるといわれています。
 腎臓の障害が進むと、高血圧が増強しますし、高血圧が続くと腎障害も進みます。
 腎性高血圧がおこるメカニズムとして、①腎臓が尿として水分やナトリウムを排泄(はいせつ)する量が減り、体内に水分やナトリウムがたまる(体液、血液量が増える)、②血管の病変などで腎臓への血流が減少すると、腎臓は血圧を上昇させるようにレニンの分泌(ぶんぴつ)を増やす、③同様にして、血圧を下げる伝達物質であるカリクレイン‐キニン系の分泌が減少する、などが考えられます。
 最近、腎性高血圧で腎臓の障害が進むメカニズムとして、糸球体(しきゅうたい)高血圧説がいわれています。
 これは、腎炎などによって、実際にはたらくネフロン(一糸球体を中心とする尿をつくる最小単位)が減少したり、糖尿病などで腎臓に入る細動脈(さいどうみゃく)が拡張して糸球体の毛細血管(もうさいけっかん)の血圧が上がり、その結果、糸球体が障害され、実際にはたらくネフロンがさらに減るという考えです。
 一方、腎血管性高血圧とは、左右の腎臓の一方または両方の腎動脈の本幹や、枝分かれした主要な動脈が狭くなって血圧が上がる病気です。
 これらの血管の内径が、70%以上小さくなると、腎臓を循環する血圧が低くなり、この病変をおこした腎臓から、血圧を上昇させる物質であるレニンが分泌されます。

[原因]
 腎性高血圧および腎血管性高血圧の原因には、つぎの3つが考えられます。
①腎実質の病変
 各種の腎炎、慢性の腎盂腎炎(じんうじんえん)、各種の代謝性の病気(糖尿病性腎症(とうにょうびょうせいじんしょう)、膠原病(こうげんびょう)や痛風(つうふう))にともなう腎臓病や水腎症(すいじんしょう)などがある場合、あるいは先天的な発育不全がある場合などでは、結果として、腎臓内の種々の大きさの血管が障害され、腎臓の血流が悪くなります。
 そのため、レニン‐アンギオテンシン系(腎臓のしくみとはたらきの「腎臓のはたらき」の内分泌(ホルモン産生))などがはたらいて、血圧が上昇します。血圧が上がると、狭い血管でも多くの血液が流れるので、腎臓はある程度機能します。
 しかし、高血圧が原因で、血管がさらに障害されると、また血流が弱まり、それを補うために、さらに血圧が上がるということになります。
②腎動脈の病変(腎動脈の狭窄(きょうさく))
 腎臓に入る動脈(腎動脈)が狭くなる原因は、おもに動脈の粥状硬化(じゅくじょうこうか)と線維筋性過形成(せんいきんせいかけいせい)の2つに分けられます。そのほか、大動脈炎症候群(だいどうみゃくえんしょうこうぐん)や解離性大動脈瘤(かいりせいだいどうみゃくりゅう)なども原因になります。
 血液中の成分が血管の内壁に付着しておこる粥状硬化は、腎血管性高血圧症の約60%を占めます。一般に高齢者に多く、腎動脈の中枢(ちゅうすう)より病変が始まり、末梢(まっしょう)側に広がります。
 血管の組織が弾力性を失って硬くなる線維筋性過形成は、さらに数種類のタイプに分類されますが、子どもや若い人に多く、一般に進行性です。
 病変は、腎動脈にだけみられる場合もありますが、ほかの動脈にも同様な病変がおこる病気もあります。
③腎臓周囲の病気
 腎周囲炎、腎周囲の血腫(けっしゅ)などが腎実質や動脈を圧迫することで、①や②と同じメカニズムで高血圧をおこします。

[検査と診断]
 腎性高血圧の検査と診断については、本質的には腎硬化症(「腎硬化症」)と同じです。
 腎血管性高血圧では、この病気を疑わせるものとして、(1)高血圧の家族、親類がいない、(2)25歳以下あるいは45歳以上で、重症の高血圧になった、(3)突然に発病した、(4)腎臓の病気をしたことがある、(5)腎臓部の外傷や腎臓の手術を受けた後に高血圧になった、(6)腹部、側腹部に血管の雑音が聞こえる、(7)降圧・利尿薬や交感神経遮断薬(しゃだんやく)(α(アルファ)遮断薬、β(ベータ)遮断薬)の効果があまりないが、アンギオテンシン変換酵素阻害薬(へんかんこうそそがいやく)が効く、などがあげられます。
 これらにあてはまる場合は、つぎの検査が必要です。
●スクリーニング検査
 腎血管性高血圧を見つけるには、(a)血清(けっせい)カリウム値が低い、(b)末梢血レニン活性が一般に高い、(c)カプトプリル(アンギオテンシン変換酵素阻害薬)の服用試験で、末梢血中のレニン活性がかなりの高速で上昇する、(d)急速静注排泄性腎盂造影(静脈に造影剤を注射し、それが尿にまじって腎盂に出たところをX線撮影する)で造影しにくい、(e)レノグラムや腎シンチグラフィで機能低下がみられる、という5種類の検査でふるい分けます。
●確定診断検査
 スクリーニング検査でひっかかったら、入院して、腹部大動脈・腎動脈の造影(実際の腎動脈血管病変部を確認)、腎静脈血中のレニン活性の測定などの検査をし、最終的に腎血管性高血圧と診断されます。

[治療]
 腎性高血圧と腎血管性高血圧の治療法はつぎのとおりです。
 腎性高血圧 一般的な治療は、腎硬化症の場合と同じく、減塩療法が中心です。また減量、禁煙につとめます。
 減塩療法は、軽度から中等度の障害では、1日6g以下(食品添加や調味料としての食塩)の食塩摂取に抑えます。血清カリウムが高値であれば、カリウムの摂取を抑えます。
 高度の腎障害(尿毒症(にょうどくしょう))では、たんぱく質の摂取も制限します。高血圧だけでなく腎炎や糖尿病によっておこる腎障害も、低たんぱく食(1日に体重1kgあたり0.6~0.8g)で進行を抑えることができます。
 降圧薬の服用も、腎硬化症の場合とほぼ同じです。腎臓の機能や血流量を保つために、高血圧の治療を早くから行ないます。ただし、急激かつ過度に血圧を下げると、一時的に腎臓の機能が低下するので、徐々に血圧を下げるのがふつうです。
 慢性腎不全の場合は、血圧の目標値は130/80~85mmHgです(高血圧の診断と治療に関する米国合同委員会第5報告)。血圧を正常あるいはそれ以下に維持すれば、腎障害の進行が抑えられます。
 アンギオテンシン変換酵素阻害薬やカルシウム拮抗薬(きっこうやく)は、長く服用すれば腎機能の低下を予防することができます。そのほか、利尿薬や交感神経遮断薬(α、β)が使われます。
 腎血管性高血圧 腎動脈の病変部分が短くて、主幹だけにとどまっている場合には、経皮的血管形成術(けいひてきけっかんけいせいじゅつ)(皮膚から血管内に管を挿入し、狭くなった血管を、管の先についた小さな風船をふくらませて広げる)を行ないます。
 この方法では治療がむずかしいか、再発をくり返すような場合、または病変部が長かったり、枝分かれした腎動脈の先にまで病変がおよんでいる場合には、開腹して血行を確保する手術が必要となります。
 具体的には、腎動脈の病変部を除去して、正常な部分をつなぎ合わせたり(必要なら腎臓を腎動脈ごと体外にとりだし、氷で冷やしながら手術する)、あるいは腎動脈のかわりに別の動脈に腎臓をつなぎます(自家腎移植(じかじんいしょく))。
 そのほか、萎縮して機能を失った腎臓を摘出することで、その腎臓からのレニンの分泌を抑えて、血圧を正常に保つ方法もあります。
 以上の方法で、完全に血圧をコントロールできなければ、薬物療法を行ないます。通常は、まずアンギオテンシン変換酵素阻害薬が使われます。

[日常生活の注意]
 腎性高血圧の場合、腎臓の障害が進むと高血圧が増強しますし、高血圧が続くと腎臓の障害も進みます。したがって、早めに高血圧を治療することがのぞまれます。日ごろから、とくに減塩に心がけることが大事です。
 また、腎血管性高血圧であれば、原因によっては、手術すれば治ることもありますので、高血圧が発見されたら早めに診察を受けて、腎性高血圧かどうかをチェックしてもらいましょう。

出典:小学館
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