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二次性貧血

内科学 第10版

二次性貧血(赤血球系疾患)
定義
 造血器や赤血球の異常などの血液疾患による貧血ではなく,その他の基礎疾患があるために続発した貧血を二次性貧血あるいは症候性貧血(symptomatic anemia)という.これには,慢性疾患に続発する「慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorder:AC­D)」と腎疾患などの随伴疾患に伴うそれぞれの疾患に特異的な貧血に分けられる(表14-9-16).
病態生理
1)ACD:
ACDは,炎症性貧血(anemia of inflam­mation)ともよばれ,慢性感染症,慢性炎症性疾患,悪性腫瘍などの患者に認められる軽度~中等度の貧血である.慢性感染症としては結核,肺膿瘍,亜急性細菌性心内膜炎,尿路感染症,慢性骨髄炎,慢性真菌感染症,HIV感染症などがある.慢性炎症性疾患としては関節リウマチ,全身性エリテマトーデスなどの膠原病が原因となり,あらゆる悪性腫瘍も貧血の原因となる.貧血の原因としては鉄欠乏性貧血の次に頻度が高い.鉄の利用障害がおもな原因と考えられているが,貧血の起こる機序は複雑で,以下の複数の原因が重なって起こる.
 a)鉄の利用障害:単球が取り込んだ貯蔵鉄を放出しなくなるために,赤芽球は鉄欠乏状態となる.すなわち,単球では鉄は鉄イオントランスポーターであるフェロポルチンを介して細胞外に出ていくが,慢性炎症時には,炎症性サイトカインにより肝でヘプシジンの産生が誘導され,血中に放出されたヘプシジンはフェロポルチンに結合して,その分解を促進することでフェロポルチンの発現が低下し,単球からの鉄の排泄が障害されている.さらに,ヘプシジンは十二指腸粘膜からの鉄の吸収を抑制する.これは,管腔側から腸管上皮細胞内に取り込まれた鉄がフェロポルチンを介して血漿中に排出される過程を,慢性炎症で高濃度になったヘプシジンがフェロポルチンの発現を低下させることにより抑制するためである(図14-9-16).
 b)赤血球造血の抑制:赤血球産生を促進する造血因子であるエリスロポエチン産生低下やエリスロポエチンに対する反応性の低下が起こるとともに,インターフェロン(INF)-γや腫瘍壊死因子(TNF)-αなどの炎症性サイトカインによって赤血球前駆細胞が抑制される.
 c)赤血球寿命の短縮:活性化されたマクロファージにより赤血球系細胞が貪食され破壊が亢進する.
2)腎疾患:
慢性腎不全に合併する貧血を腎性貧血という.以下の複数の原因で貧血をきたす.
 a)赤血球産生の低下:慢性腎不全患者では,腎組織の荒廃のためにエリスロポエチンの産生低下が起こる.これが最も大きな原因である.これに加え,造血抑制作用のある尿毒症性物質の体内貯留も関与している.
 b)赤血球の破壊の亢進:腎不全患者では赤血球膜の脆弱性が亢進している.
 c)その他:失血や透析による葉酸などの欠乏も貧血の原因となる.
3)肝疾患:
慢性肝炎や肝硬変などの慢性肝疾患ではしばしば貧血がみられる.特に肝硬変患者ではその頻度が高く,全体の約2/3に貧血がみられる.貧血の原因は溶血,脾機能亢進,循環血漿量の増加による希釈,消化管出血や鉄や葉酸欠乏症である.特に,肝硬変では赤血球膜の脂質の増加が起こり,標的赤血球や棘状赤血球などの異常赤血球が出現することがある.これらの赤血球では溶血を起こしやすい.
4)内分泌疾患:
下垂体,甲状腺,副腎,副甲状腺,性腺の異常で貧血が起こる.このなかで,甲状腺疾患に伴う貧血の頻度が最も高い.
 a)甲状腺機能低下症:基礎代謝の低下による酸素消費量の低下の結果,エリスロポエチン産生が低下し,貧血が起こる.
 b)副甲状腺機能亢進症:副甲状腺ホルモンによる赤血球造血前駆細胞の抑制や骨髄の線維化によって貧血を生じる.
 c)下垂体機能低下症:エリスロポエチン産生が低下し,貧血が起こることがある.
5)悪性腫瘍:
悪性腫瘍による貧血の多くは,ACDによるが,腫瘍細胞の骨髄浸潤,病変部位からの出血,栄養障害,抗癌薬による骨髄抑制などさまざまな原因によっても貧血が生じる.
6)感染症:
感染症による貧血もACDの頻度が最も高い.しかし,それぞれの感染性微生物に特異的な機序によっても貧血が起こる.パルボウイルスB19感染では直接赤血球産生が抑制され,マイコプラズマ肺炎や感染性単核球増加症では免疫機序による溶血(寒冷凝集素性溶血性貧血)が起こる.O157などの病原性大腸菌により,溶血性尿毒症症候群が発症する.また,ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染症では胃・十二指腸潰瘍のために出血性貧血が起こる.
検査成績・診断
 一般に正球性正色素性貧血である.しかし,ACDで鉄の利用障害が強い場合には小球性低色素性貧血をきたし,鉄欠乏性貧血との鑑別が必要となる.ACDでは鉄欠乏性貧血と異なり,血清フェリチンは増加し血清鉄と総鉄結合能は低下する(表14-9-17).
治療
 基礎疾患の治療を行うことが原則である.しかし,基礎疾患の治療が困難な場合,輸血が必要となることがある.腎性貧血では,エリスロポエチンの投与を行う.貧血の原因が鉄欠乏や葉酸欠乏の場合はその補充を行う.[伊藤悦朗]
■文献
別所正美:二次性貧血.血液疾患診療マニュアル(日本医師会編),pp148-151,メジカルビュー社,東京,2000.
小船雅義,加藤淳二:全身疾患に伴う貧血 感染・炎症に伴う貧血.血液診療エキスパート 貧血(金倉 譲監修),pp100-106,中外医学社,東京,2010.
Weiss G, Goodnough LT: Anemia of chronic disease. N Engl J Med, 352: 1011-1023, 2005.

出典:内科学 第10版
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それぞれの用語は原書刊行時(2013年)の時点での最新のものです.常に最新の内容であることを保証するものではありません。また,権利関係の都合で一部表示できない図や画像があります。

六訂版 家庭医学大全科

二次性貧血
にじせいひんけつ
Secondary anemia
(血液・造血器の病気)

どんな病気か

 血液疾患以外の基礎疾患が原因で起こる貧血を、二次性貧血と呼びます。主な原因としては感染症、膠原病(こうげんびょう)、悪性疾患、腎疾患、肝疾患、内分泌疾患などがあり、とくに慢性感染症、膠原病などの慢性炎症、悪性腫瘍による貧血は病態が共通しているため、慢性疾患による貧血とも呼ばれています。

 高齢者でみられる軽度から中等度の貧血は大部分が二次性貧血で、消化器系の悪性腫瘍が基礎疾患であることが多いので注意が必要です。

原因は何か

①慢性疾患に伴う貧血

 膠原病(慢性関節リウマチ全身性エリテマトーデスなど)に伴う慢性炎症や慢性感染症(結核(けっかく)感染性心内膜炎肝膿瘍(かんのうよう)など)において、白血球の一種である単球・マクロファージからつくられる炎症性サイトカインによる赤血球造血の抑制、鉄の利用障害、赤血球の造血を刺激する液性因子エリスロポエチン産生の抑制、網内系(もうないけい)細胞の活性化による赤血球破壊の亢進など、複数の要因により小球性(しょうきゅうせい)正球性(せいきゅうせい)貧血がみられます。

 貧血の程度は軽度から中等度で、ゆっくりと進行するため代償機構(だいしょうきこう)(代わって補うメカニズム)がはたらき、貧血症状はわずかです。

 なお、全身性エリテマトーデス(SLE)では、溶血性(ようけつせい)貧血を発症することがあります。

②腎疾患に伴う貧血(腎性(じんせい)貧血)

 赤血球の造血を刺激する液性因子エリスロポエチンは、腎臓でつくられています。慢性腎不全(まんせいじんふぜん)の患者さんの貧血の主な原因は、エリスロポエチンの産生低下による赤血球の産生低下ですが、そのほかにも、腎臓の排泄機能の低下により体内にたまる尿毒症(にょうどくしょう)性物質による造血抑制や溶血の亢進、低栄養、透析(とうせき)に伴う失血などさまざまな原因が関係しています。

③肝疾患に伴う貧血

 肝硬変(かんこうへん)の患者さんでは、脾機能亢進(ひきのうこうしん)赤血球膜(せっけっきゅうまく)の脂質の異常による溶血、消化管の出血、鉄や葉酸の欠乏、循環血漿(けっしょう)量の増大などが原因で、3分の2の患者さんで貧血がみられます。

④内分泌疾患に伴う貧血

 甲状腺機能低下症(こうじょうせんきのうていかしょう)(エリスロポエチン産生の低下)、副甲状腺機能亢進症(ふくこうじょうせんきのうこうしんしょう)(造血前駆細胞の抑制、骨髄(こつずい)の線維化)、下垂体(かすいたい)機能低下症(エリスロポエチン産生の低下)、副腎皮質(ふくじんひしつ)機能低下症(赤血球産生の抑制)で貧血を伴うことがあります。

⑤悪性腫瘍に伴う貧血

 原因はさまざまで、出血、二次感染、吸収障害、骨髄転移による造血抑制、腎障害、抗がん薬による骨髄抑制(骨髄にある造血細胞が障害され、減ってしまうこと)などが複雑に関係しています。

症状の現れ方

 二次性貧血に特有の症状はありません。一般的な貧血症状(動悸(どうき)、息切れ、()疲労感、全身の倦怠感(けんたいかん)、頭重感、顔面蒼白など)に加えて、基礎疾患(感染症、膠原病、悪性疾患、腎疾患、肝疾患、内分泌疾患)の症状がみられます。

検査と診断

 スクリーニング検査として血液検査や生化学検査を行います。多くの場合は、血液検査で正球性~小球性貧血がみられます。小球性貧血の場合は鉄欠乏性貧血との区別(表8)が必要なので、さらに血清鉄(低下)、総鉄結合能(低下)、血清フェリチン(正常~増加)を調べます。

 がんに伴う二次性貧血では、がん細胞が骨髄に転移すると骨髄と末梢血のバリアが破壊され、未熟な白血球や赤芽球(せきがきゅう)が末梢血に現れます(類白血病反応と呼ばれる)。この場合は、骨髄穿刺(せんし)(針を刺して採取する)や骨髄生検などの検査が必要です。

 スクリーニング検査(腎機能検査、肝機能検査)の結果と臨床症状から基礎疾患を推定し、必要に応じて内分泌検査や自己抗体などの二次検査を行い、診断を確定します。

 腎性貧血が疑われる場合は、エリスロポエチン濃度を測定し、貧血があるにもかかわらずエリスロポエチンの上昇がみられないことを確認します。

 なお、基礎疾患がはっきりしない場合は血液疾患(とくに骨髄異形成(こつずいいけいせい)症候群)と区別するために骨髄穿刺などを行う必要があります。

治療の方法

 治療の原則は基礎疾患の治療で、腎性貧血以外は貧血そのものに対する治療法はありません。鉄や葉酸、ビタミンB12の欠乏などが合併している場合は補給します。

 腎性貧血は、エリスロポエチンの投与(静脈内注射または皮下注射)により、ほとんどの患者さんの貧血は改善されます。ただし、血圧上昇、高血圧性脳症脳梗塞(のうこうそく)を来すことがあるので、ヘモグロビン濃度10g/㎗あるいはヘマトクリット値30%を目標にし、あまり急速に貧血を改善させないほうが安全です。エリスロポエチンの投与でも貧血が改善しない場合は、ほかの原因を調べる必要があります。

病気に気づいたらどうする

 基礎疾患がわかっている場合は、それぞれの疾患の専門医の診察が必要です。基礎疾患がわからない二次性貧血の場合は、血液疾患と鑑別するために血液内科の受診が必要です。なお、高齢者の場合は、消化器系の悪性腫瘍が基礎疾患であることが多いので注意が必要です。

関連項目

 膠原病慢性腎不全肝硬変甲状腺機能低下症副腎皮質機能低下症下垂体機能低下症

日野 雅之

出典:法研「六訂版 家庭医学大全科」
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